Inov Insurance

Devis Assurance Auto / Moto

902 02 66 12 / +34 932 68 87 42

Informations Personnelles du Demandeur :

Prénom :*
NOM ou raison sociale :*
NIF/NIE/CIF :*
Email :*
Téléphone :*
Date de naissance * (jj/mm/aaaa)
Sexe :*
Féminin Masculin
Personne juridique
Nacionalité :*
Code postal :*
Forme de paiement
Trimestrielle Semestrielle Annuelle
Date d´effet demandée : (jj/mm/aaaa)

Informations concernant le Propriétaire du véhicule :

(S’il est différent du Demandeur)
Prénom :
NOM ou raison sociale :
NIF/NIE/CIF :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
Sexe :
Féminin Masculin
Personne juridique
Date d´obtention du permis de conduire :* (jj/mm/aaaa)
Code postal :
Catégorie : *

Conducteurs Supplémentaires :

(Préciser parmi tous les conducteurs potentiels du véhicule assuré)
Prénom :
NOM ou raison sociale :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
Sexe :
Féminin Masculin
Personne juridique
Date d´obtention du permis de conduire : (jj/mm/aaaa)
Catégorie :

Informations concernant le véhicule :

Marque : *
Modèle et version : *
Nº d´Immatriculation : *
Date de 1ère immatriculation : * (mois/année)
Puissance : * (CV)
Cylindrée (CC3)
Nombre de portes :
Nombre de places
Usage : Particulier Professionnel
Garage : Individuel Communautaire Sans garage
Alarme : Oui Non
Nb maximum de kms parcourus par an :
Bonus / Malus : (%)

Informations concernant la police d'Assurance précédente :

Compagnie d'Assurance antérieure :
Nº de la police :

Contact
Origine du contact :
Si autre, préciser :
*Champs obligatoires

INOV Insurance SL  Correduría de Seguros
CIF nº B 635 42 161
Autorización DGSFP nº J 2463
Seguro de Responsabilidad Civil según Ley, póliza AXA n°: 78001592