Inov Insurance

Devis Assurance Santé

902 02 66 12 / +34 932 68 87 42

Informations Personnelles du Demandeur

Prénom :*
NOM ou raison sociale :*
NIF/NIE/CIF :*
Email :*
Téléphone :*
Date de naissance :* (jj/mm/aaaa)
Sexe :*
Féminin Masculin
Nacionalité :
Etat civil :
Nombre d'enfants :
Domicile :*
Ville :*
Code postal :*

Paiement des primes

Mensuel Trimestriel Semestriel Annuel
Date d´effet : (jj/mm/aaaa)

Garanties choisies

Cadre Médical Cadre Médical + Remboursements
Police dentaire Indemnité hospitalisation

Assurés - Bénéficiaires

1. Le demandeur est-il inclus comme bénéficiaire de l’assurance ? *
Oui Non
(Si non, l'assuré suivant sera le titulaire) 		Fumeur :*
Oui Non
Avait-il une précédente assurance ? *
Oui Non Résiliée
2. Prénom :
NOM ou raison sociale :
NIF/NIE/CIF :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
Sexe :
Féminin Masculin
Lien de parenté :
Fumeur :
Oui Non
Avait-il une précédente assurance ?
Oui Non Résiliée
3. Prénom :
NOM ou raison sociale :
NIF/NIE/CIF :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
Sexe :
Féminin Masculin
Lien de parenté :
Fumeur :
Oui Non
Avait-il une précédente assurance ?
Oui Non Résiliée
4. Prénom :
NOM ou raison sociale :
NIF/NIE/CIF :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
Sexe :
Féminin Masculin
Lien de parenté :
Fumeur :
Oui Non
Avait-il une précédente assurance ?
Oui Non Résiliée
5. Prénom :
NOM ou raison sociale :
NIF/NIE/CIF :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
Sexe :
Féminin Masculin
Lien de parenté :
Fumeur :
Oui Non
Avait-il une précédente assurance ?
Oui Non Résiliée
6. Prénom :
NOM ou raison sociale :
NIF/NIE/CIF :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
Sexe :
Féminin Masculin
Lien de parenté :
Fumeur :
Oui Non
Avait-il une précédente assurance ?
Oui Non Résiliée
* En cas de réponse affirmative, vous devrez nous communiquer le certificat de façon à conserver les droits acquis.
(Pour les Mutuelles espagnoles)

Contact
Origine du contact :
Si autre, préciser :
*Champs obligatoires

INOV Insurance SL  Correduría de Seguros
CIF nº B 635 42 161
Autorización DGSFP nº J 2463
Seguro de Responsabilidad Civil según Ley, póliza AXA n°: 78001592