Devis Assurance Vie

902 02 66 12 / +34 932 68 87 42

Informations Personnelles du Demandeur

Prénom :*

NOM ou raison sociale :*

NIF/NIE/CIF :*

Email :*

Téléphone :*

Date de naissance :* (jj/mm/aaaa)

Sexe :*

Féminin

Masculin

Etat civil :

Nombre d'enfants :

Poids :* (kg)
kg

Taille :* (mètres)
m

Fumeur :*

Oui

Non

Domicile :

Ville :

Code postal :*

Activité professionnelle ou occupation :*

Date d�effet souhaitée : * (jj/mm/aaaa)

Prime périodique

Prime unique

Mensuelle

Trimestrielle

Semestrielle

Annuelle

Durée
mois

Bénéficiaires

En cas de décès :

Le conjoint et les enfants, à parts égales.

Le conjoint, et par ordre successif les enfants, parents, et frère(s).

Une personne désignée :

En cas d�invalidité, Incapacité professionnelle ou perte d�autonomie :

Le contractant

L�assuré

Une personne désignée :

Garanties choisies :

Garantie principale : *

Capital en cas de décès, quelque soit la cause (en �) :

Garantie(s) Complémentaire(s) :

Avance en cas d�incapacité professionnelle permanente (En %) :

Avance en cas de invalidité totale et permanente (En %) :

Avance en cas de perte d�autonomie permanente (En %) :

Capital supplémentaire en cas de décès par accident (en �):

Avance en cas d�invalidité totale due à un accident (En %) :

Capital supplémentaire en cas de décès par accident de la circulation (en �):

Avance en cas d�invalidité absolue due à un accident de la circulation (En %):

Contact

Origine du contact :

Si autre, préciser :

*Champs obligatoires